Dilemmamethode

Naam

Dilemmamethode

Ontwikkeld door

Er zijn verschillende versies van de dilemmamethode uitgewerkt. De versie die het besproken wordt is van de hand van Marleen Stolper, Guy Widdershoven en Bert Molenwijk in samenwerking met de collega’s van de afdeling metamedica van het VU Medisch Centrum te Amsterdam

Wat?

Vaak staat men in de zorg voor keuzesituaties waarbij er noodzakelijk moet gekozen worden tussen twee of meer mogelijkheden waarbij elke keuze morele schade veroorzaakt. De meest eenvoudige situatie is deze waarin je hulp moet bieden aan twee zorgvragers die op hetzelfde moment zorg nodig hebben, je moet dan een van beide minstens even in de kou laten staan. Er zijn bij dilemma’s in de zorg in principe altijd conflicterende waarden in het spel. De dilemmamethode is specifiek gericht op het bespreken van dergelijke situaties en op het reflecteren op de waarden die in het geding zijn.

Hoe?

Bij de dilemmamethode wordt niet vertrokken van vooraf gedefinieerde waarden, maar van de waarden die door de betrokkenen als een dilemma worden ervaren. De methode vertrekt dus van de ervaring van de betrokkenen. De manier waarop zij conflicterende waarden ervaren is het vertrekpunt van het moreel overleg. Bovendien blijkt vaak dat de andere deelnemers de verhoudingen tussen de conflicterende waarden anders ervaren. Ook die verschilpunten zijn onderwerp van het overleg. De morele vraag wordt geformuleerd door het verbinden van de al dan niet conflicterende waarden en normen van de betrokkenen met de feiten van de casus. Binnen het overleg ontstaat dan kennis en praktische wijsheid door dialoog over die verschillen in waarden en de manier waarop ze met de concrete gebeurtenissen in de casus verbonden zijn.

Deze methode kan zowel prospectief als retrospectief gebruikt worden. In het eerste geval bespreekt men een casus die nog aan de gang is om te kijken hoe men best kan handelen. In het tweede geval beoordeeld men een casus die voorbij is om na te gaan hoe men gelijkaardige situaties in de toekomst beter kan aanpakken.

Fasen

Introductie. De gespreksleider geeft uitleg over de methode en er wordt bepaald wat het doel van de vergadering is. Als er een beslissing moet genomen worden, dan moet de gespreksleider daar ruimte voor voorzien. Maar het kan ook zijn dat er geen beslissing nodig is en dat de deelnemers vooral willen begrijpen hoe de anderen tegen deze situatie aankijken.
Presentatie van de casus. De casusinbrenger beschrijft de gebeurtenissen zo concreet mogelijk tot hij aan het hittepunt komt. Dat is het punt waarop hij met de vraag werd geconfronteerd of hij wij goed had gehandeld. Er worden geen feiten vermeld die zich na het vaststellen van het hittepunt hebben voorgedaan, omdat dit het oordeel van de andere deelnemers kan beïnvloeden.
Formulering van het dilemma en de achterliggende morele vraag. Een dilemma houdt in dat men twee (of meer) handelingsalternatieven heeft, die elkaar uitsluiten en dat elk alternatief morele schade veroorzaakt. Door het expliciet benoemen van deze schade, wordt heel duidelijk wat het dilemma inhoudt en welke waarden er in het gedrang zijn.
De deelnemers stellen verhelderingsvragen. Het doel daarvan is dat ze zich zo goed mogelijk trachten in te leven in de situatie van de casusaanbrenger op het hittepunt. De vragen mogen dus alleen gericht zijn op de feiten die tot het hittepunt geleid hebben en op de beleving van de casusaanbrenger: hoe heeft hij het hittepunt aangevoeld.
Perspectieven waarden en normen. De gespreksleider vraagt aan de deelnemers om de verschillende waarden en normen te expliciteren die tot het hittepunt hebben geleid. Men kan daarbij kiezen tussen drie perspectieven: de waarden van de deelnemers aan het beraad, de waarden van de betrokkenen in de casus of beide.. Men moet tot een goed inzicht komen in alle waarden en normen die tot het dilemma geleid hebben, daarom moet men die zo nauwkeurig mogelijk trachten te benoemen. Maar de deelnemers moeten zich wel beperken tot de waarden en normen die geleid hebben tot het hittepunt. Het gaat er dus niet om een abstract of algemeen waardenkader te formuleren. ¹ De gespreksleider schrijft al die waarden en normen op een flip-over. De deelnemers vermelden daarbij ook tot wel van beide handelingsalternatieven de door hen geformuleerde waarden leiden.
De gespreksleider nodigt de deelnemers uit om alternatieve handelingsmogelijkheden te formuleren. Dit kan de hen in de mogelijkheid stellen om los te komen van het dilemma zoals het door de casusinbrenger werd geformuleerd.
De gespreksleider vraagt aan alle deelnemers om individueel de volgende vragen te formuleren. Het is niet de bedoeling om een advies te geven aan de casusinbrenger, wel om de eigen waardeafweging in deze situatie te onderzoeken. Het lijkt een goed idee om aan de deelnemers te vragen om hun antwoorden op te schrijven. Ze kunnen dan ieder om de beurt hun antwoorden voorlezen.
- a. Het is moreel juist dat ik kies voor A, B, of een alternatieve keuze.
- b. Omwille van ( waarde of norm).
- c. Dit gaat ten koste van ( waarde of norm).
- d. Wat kun je doen om de schade die onder (c) werd vastgesteld te beperken?
- e. Wat heb je nodig om (a) ook daadwerkelijk te doen?
Dialoog over overeenkomsten en verschillen. Het doel daarvan is elkaars posities beter te onderzoeken en te begrijpen.
Conclusies en acties. De gespreksleider vraagt welk inzicht de deelnemers en de casusinbrenger hebben opgedaan en hoe men er in de praktijk mee zal omgaan. Er dienen ook concrete afspraken te worden gemaakt: wie doet wat?
Afronding en evaluatie. De gespreksleider doet een rondje om de ervaringen van de deelnemers te vragen.

Bronvermelding

Stolper Margreet, Widdershoven Guy & Molenwijk Bert, ‘De dilemmamethode’ in Van Dartel Hand en Molenwijk Bert, In gesprek blijven over goede zorg. Overlegmethoden voor moreel beraad, Amsterdam, Boom, 2014, p. 96 – 112 en bijlage p. 81- 95 & 301-302

Ter Meulen Bas, Stolper Margreet & Molenwijk Bert, ‘Bespreek ethische dilemma’s in moreel beraad. Gezamenlijk en gestructureerd overleg maakt besluiten beter’, in Medisch contact, 2016, nr. 4 (28-01-2016), p. 34 – 37, geraadpleegd op het internet via URL: https://palliaweb.nl/getmedia/3b07b6e0-a1be-44b5-9774-ffec9bbf1fcc/04_BasTerMeulen_ethische_dilemmas.pdf

Noten

1
Een voorbeeld van een dergelijk schema vind u in het artikel van Ter Meulen Bas, e.a. p. 34 (zie bronvemelding)